V polovině roku 2019 jste jistě vy, kteří každoročně sledujete nové trendy v bojové medicíně, zaznamenali návrh a posléze i schválení pomůcky, která na světovém trhu není zdaleka novinkou a o výsluní na poli taktické medicíny bojuje již ”pár týdnů”. Ne však bez povšimnutí. Krok ke schválení této, pro některé kontroverzní pomůcky, určené ke kontrole obtížně stavitelných zdrojů krvácení, nebyl učiněn členy komise pro systém Tactical Combat Casualty Care přes noc a klinické testy spolu s aplikacemi v taktickém prostředí, byly sledovány a posuzovány po několik let. Tentokráte možná udělám radost i neregistrovaným členům Elite Training Center Lhenice, když do přílohy přiložím dokument, objasňující genezi iTClamp. Berte to jako kompenzaci za dlouhou odmlku, která byla věnována přípravám na nový systém výcviku TCCC pro nezdravotnický i zdravotnický personál AČR, na kterém se spolupodílím a který mi v posledních měsících bere veškerý volný čas. Fotografie a videa, týkající se použití této výše uvedené pomůcky, brzy přidám. Výhradní distributor pro ČR je OMS ZOLL, kterému děkujeme za zapůjčení 2ks iTClamp, na první modul odborného výcviku zdravotnického personálu praporního obvaziště Strakonice.

Introduction Excessive ventilation of sick and injured patients is associated with increased morbidity and mortality.1–5 The current standard of practice is the use of a traditional bag-valve-mask (BVM) to provide ventilation to critically ill and/or injured persons. Current BVM devices do not have a method to control ventilation rate and this may contribute to excessive ventilation rates, which have been implicated in iatrogenically induced morbidity and mortality. Excessive ventilation with BVM devices can occur among well-trained healthcare professionals and is not limited to unusual circumstances or the undertrained. The minute ventilation provided to patients is the product of the ventilation rate and tidal volume (TV) delivered, both of which are controlled by the operator of the device. Because excessive ventilation depends on the individual healthcare provider, changes in the equipment that address rate, TV, or both could decrease or eliminate this error. Therefore, it has been recommended that a means to remove the human error component in the use of the BVM device be further developed. Combat Medical Systems® (CMS; http://www.combatmedical systems.com) is developing a new BVM device that limits the rate of ventilation by controlling the amount of time for the bag to inflate. This device uses a spring to inflate over 5–6 seconds and is designed to prevent excessive ventilation. It is also designed to be completely compressed, with the intent of reducing variability in TVs. This device has the potential to address many of the current shortcomings of the traditional BVM.

Krvácení je dominantní příčinou zbytečných úmrtí na současných bojištích. Není dostatek efektivních a v boji úspěšně testovaných produktů, které by byly schopni řešit efektivně junkční a nekompresibilní poranění, spojené s masivním krvácením. XSTAT® určený pro ošetření junkčních krvácení, schválený U.S. Food and Drug Administration (FDA), není rozhodně novinkou na světovém trhu. CoTCCC nedávno schválila tento produkt a zařadila jej do svých guidelines. Nicméně neexistuje dostatek dat, která by podpořila jeho účinnost u různých typů poranění s rozličnými fyziologickými hodnotami. Metoda: u 19 velkých, zdravých prasečích modelů o hmotnosti mezi 70-90Kg byla indukována diluční koagulopatie nahrazením 60% odhadovaného krevního objemu koloidním roztokem Hextend® o pokojové teplotě. Byla provedena oboustranná incize v oblasti axil a přeťata jak tepna, tak i axilární žíla. Krvácení byl ponechán volný průběh po dobu 30s, když poté následovala intervence kontroly krvácení za pomoci hemostatika XSTAT nebo QuickClot® Combat Gauze® (CG) a konečné obvázání poraněné oblasti. Výsledky: XSTATem-ošetřená zvířata dosáhla hemostázy v kratším časea zůstala hemostaticky stabilnější po delší dobu, než tomu bylo u QuikClot produktu. U skupiny hemostatika XSTAT byla krevní ztráta během prvních deseti minut menší, nežli u hemostatika Combat Gauze. Nicmně nebyly pozorovány žádné rozdíly v míře přežití mezi skupinou zvířat ošetřovanou XSTATem a Combat Gauze. Všechna zvířata zemřela před ukončením pozorovací doby, kromě jednoho prasečího modelu ze skupiny ošetřované hemostatikem XSTAT. Souhrnem: XSTAT předčil svými schopnostmi hemostatikum Combat Gauze u skupiny koagulopatických zvířecích modelů s junkčním krvácením. Mělo by být provedeno další testování a hodnocení hemostatika XSTAT, aby se určila vhodná indikace pro jeho použití.

RevMedx, Inc. announced significant price reductions for its award-winning XSTAT 12 and XSTAT 30 hemostatic devices. The Food and Drug Administration recently granted 510(k) clearance for new versions of XSTAT that RevMedx developed with support from the U.S. Department of Defense. The new XSTAT devices contain design changes that decrease manufacturing costs and improve scalability while maintaining safety and efficacy. Effective immediately, the price of a single XSTAT 12 device is less than $100.  XSTAT 12 and 30 are prescription devices that work by injecting a group of small, rapidly-expanding sponges into a wound cavity using a syringe-like applicator. In a wound, the sponges rapidly expand and exert hemostatic pressure. Unlike traditional methods that may take several minutes to be effective, XSTAT can stop bleeding in seconds to stabilize injuries until patients reach an emergency facility. The XSTAT 12's smaller applicator, approximately 12 mm in diameter, enables treatment of narrow-entrance wounds from small caliber ammunition and stabbings. Since its launch in 2014, there have been multiple successful uses of XSTAT devices in civilian and military pre-hospital settings.  "We are so pleased to make XSTAT more accessible to professional first responders," says Andrew Barofsky, RevMedx's CEO. "Our mission is to help more people survive potentially life-threatening injuries. XSTAT's new pricing will drive greater adoption by making this groundbreaking technology more affordable for military and civilian pre-hospital providers."

Abstract: This report reviews the recent literature on fluid resuscitation from hemorrhagic shock and considers the applicability of this evidence for use in resuscitation of combat casualties in the prehospital Tactical Combat Casualty Care (TCCC) environment. A number of changes to the TCCC Guidelines are incorporated: (1) dried plasma (DP) is added as an option when other blood components or whole blood are not available; (2) the wording is clarified to emphasize that Hextend is a less desirable option than whole blood, blood components, or DP and should be used only when these preferred options are not available; (3) the use of blood products in certain Tactical Field Care (TFC) settings where this option might be feasible (ships, mounted patrols) is discussed; (4) 1:1:1 damage control resuscitation (DCR) is preferred to 1:1 DCR when platelets are available as well as plasma and red cells; and (5) the 30-minute wait between increments of resuscitation fluid administered to achieve clinical improvement or target blood pressure (BP) has been eliminated. Also included is an order of precedence for resuscitation fluid options. Maintained as recommendations are an emphasis on hypotensive resuscitation in order to minimize (1) interference with the body’s hemostatic response and (2) the risk of complications of overresuscitation. Hextend is retained as the preferred option over crystalloids when blood products are not available because of its smaller volume and the potential for long evacuations in the military setting.

Abstrakt: Puchýře na nohou jsou nejčastějším zdravotnickým problémem, kterému musí vojáci čelit během pěších přesunů jednotek a pokud zůstanou neošetřené, mohou vést k infekci. Puchýře na nohou jsou způsobeny třením bot na nohou (třecí síly), které oddělují kožní vrstvy a umožňují tekutině, aby prosákla. Puchýřům je možné předcházet nošením bot vhodné velikosti, větráním nohou během běžných pochodů, nošením ponožek, které sníží tření a vlhkost a případnou aplikací antiperspirantů na nohy.

Abstrakt: Rostoucí data a neoficiální zprávy podporují včasnou, agresivní, přednemocniční aplikaci zaškrcovadel u potenciálně život ohrožujících končetinových poranění. Zejména pak v civilním městském prostředí, kde jsou transportní časy krátké, převažuje několikanásobně záchrana života, potencionální riziko ztráty končetiny. Populární tisk často hlásil o zaškrcovadlech, aplikovaných policisty, ale doposud žádná skupina nepublikovala vědecký přehled o jakémkoli z těchto případů. Tato kazuistika potvrzuje, že policejní personál může být vycvičen k tomu, jak správně indikovat aplikaci zaškrcovadla.

Abstrakt: Vojenské a policejní agentury zaznamenaly dramatický nárůst využití služebních psů a to jak na domácím prostředí, tak i v zahraničních operacích. Kvůli častému odloučení profesionální veterinární péče od operujících jednotek, je mnohdy vojenský zdravotník, policejní taktický zdravotník nebo jiný firstresponder (první reagující osoba), nucen zvládnout základní urgentní i neurgentní veterinární zákroky a péči u služebních psů přímo v místě vzniku úrazu. Zdravotnické principy při ošetřování služebních psů jsou v základu stejné jako ty, které se používají při ošetřování lidí. Zdravotník nicméně potřebuje základní informace o anatomii a fyziologii psa a běžných urgentních stavech, z důvodu poskytnout kvalitní základní veterinární péči do doby, nežli bude dostupná profesionální péče na vyšší úrovni.

Common first aid tourniquets, like the Combat Application Tourniquet (CAT) of a windlass and band design, can have the band routed through the buckle in three different ways, and recent evidence indicates users may be confused with complex doctrine. Běžně používaná zaškrcovadla, mezi která patří například Combat Application Tourniquet (CAT), která mají popruh a vratidlo, mohou mít popruh provlečený skrz přezku třemi různými způsoby, což může být pro některé uživatele matoucí. Cílem této studie je měřit diferenciální výkon všech tří možných směrů.

Overview of combat trauma in military working dogs in Iraq and Afghanistan Introduction: Military working dogs face the same dangers in combat as human servicemembers, and serious traumatic injuries are not uncommon in these dogs. Ballistic, explosive, and blunt trauma has occurred in many dogs and veterinarians in combat zones must be prepared to manage these cases. Even before reaching veterinary care, dog handlers, medics, and other human medical providers are faced with providing lifesaving treatment on canine servicemembers at the point of injury. Úvodem. Vojenští psi sloužící v zahraničních operacích čelí stejným nebezpečím, jako jejich lidští kolegové a závažná poranění nejsou u těchto psů zřídkavá. U této skupiny psích pacientů dochází ke střelným, střepinovým i tupým poraněním, na která musí být připraven nejen veterinární personál. Ještě před dosažením veterinární péče čelí nejen psovodi, ale i zdravotníci a další vojenský personál potřebě znalosti život zachraňujících úkonů a to již pro místo samotného vzniku zranění.

Úvodem: S téměř každodeními sériemi zpráv z téměř celého světa hovořících o výbuších jsme neustále přesvědčeni o tom, že s výbuchy spojenými poraněními se můžeme setkat nejen ve vojenském, ale i v civilním prostředí. Kvůli zvyšující se incidenci poranění spojených s výbuchy má mnoho zdravotníků první velmi draze získanou praktickou zkušenost spojenou s jejich ošetřováním, která vede k pozdějšímu samotnému zkvalitnění péče. Porozumění poraněním způsobeným výbuchem také léta prospívalo díky paralelnímu rozsáhlému výzkumu prováděnému v laboratořích nejen vědci, ale i programátory, kteří se snažili rozšířit naše znalosti o mechanizmech poranění a vyvinout mnohem účinější paradigma pro ošetření hromadného počtu zraněných. Se zvyšující se incidencí teroristických útoků na celém světě proti nevojenským cílům, bylo poranění spojené s výbuchem určeno jako nové riziko pro civilní populaci a to zejména díky tomu, že civilisté budou v době teroristického útoku zřídkakdy chráněni stejně kvalitně, jako vojenský personál.

Úvodem: Trauma péče v taktickém prostředí je komplex. Jedná se o směs přehledu o situaci, předvídání, zdravotnických dovedností, plnění většího počtu úkolů a fyzické síly. Technická záchrana je důležitou, avšak mnohdy přehlíženou součástí veškeré trauma péče.Úspěšné plné spektrum zajištění trauma pacienta v bojovém prostředí vyžaduje zručnost ve čtyřech oblastech: Přístup ke zraněnému Zhodnocení zraněného Stabilizace zraněného Extrakci zraněného Když nastane situace složité záchrany (záchrana zraněných ze střech budov, horského terénu, zhroucených budov, studen, ...atd) stává se péče o zraněné mnohdy mnohem komplikovanější. Speciální jednotky se snažili vždy brát vzor v civilní technické záchraně a překlenout tak propast mezi civilním a bojovým prostředím, stejně jako tomu bylo dříve u snahy aplikovat ATLS postupy do bojových podmínek. Tento posun z civilní technické záchrany zraněných do schopností tzv. "operational rescue" je nucen přizpůsobit se samotnému taktickému prostředí a jeho "krásám", mezi které patří snížená dostupnost potřebného materiálu, špatné světelné podmínky, práce s nočním viděním, hrozba přítomnosti nepřítele a rozdílné evakuační časy.

Abstrakt Digitální intubace je užitečná technika, která se jen zřídka využívá v klasických kurzech, zaměřených na zajištění dýchacích cest. S omezeným vybavením a minimálním výcvikem může zdravotník využít tuto techniku k intubaci pacienta v bezvědomí (U-Unconscious) s vysokou mírou úspěchu. Hlavní cíle článku jsou naučit se správnou sekvenci pro úspěšnou digitální intubaci, The objectives of this report are to (1) learn the sequence of events for successful digital intubation, (2) rozpoznat a zvážit výhody a omezení této techniky a (3) zvážit požadavky na zavedení vzdělávacího programu na úrovni jednotek.

Do nedávna nebyly v odborné literatuře zaznamenány žádné zmínky z bojového prostředí o použití Ketaminu v místě vzniku poranění. K poskytnutí adekvátní analgoterapie u závažně poraněných příslušníků jednotky Rangers byl vybrán právě Ketamin jako analgetikum s disociativními vlastnostmi. Ketamin byl poprvé použit u 75. Ranger regimentu v roce 2005, ale upadl v zapomnění, protože zdravotníci měli pouze omezené zkušenosti s jeho používáním. V roce 2009 spolu s příchodem nového zdravotnického personálu a změnou zdravotnického výcviku na úrovni brigády, implementoval regiment protokol, týkající se dávkování Ketaminu, které nepřekročilo v současnosti doporučované dávky, navrhované TCCC guidelines. Došlo k revidování všech zdravotnických reportů z bojového prostředí u zraněných Rangers, kterým byl aplikován Ketamin v místě vzniku poranění. Tato revize se týkala období od ledna roku 2009 až do října 2014. Stejně tak byly provedeny rozhovory s pacienty a zdravotníky. Zdravotnické protokoly jednotky umožňují aplikaci Ketaminu u bolestí, způsobených aplikací zaškrcovadla, zlomenin dlouhých kostí a bolesti rezistentní na aplikaci jiných analgetických farmak. Devět z jedenácti pacientů z tohoto reportu bylo z Americké armády a dva byli domorodí pacienti (jeden muž a jedna žena). Průměrná úvodní dávka podaná intramuskulárně byla 183mg, kolem 2 až 3mg/kg a intravenózně 65mg, přibližně 1mg/kg. Spolu s Ketaminem byl pacientům podán také opiát, benzodiazepin nebo obojí. Byl zaznamenán jeden případ apnoe, který byl rychle vyřešen. Osm z jedenácti pacientů mělo aplikováno nejméně jedno zaškrcovadlo; čtyři pacienti potřebovali aplikaci dvou až čtyř zaškrcovadel ke kontrole krvácení. Bolest byla hodnocena subjektivně za využití škály bolesti od 0-10. Před aplikací Ketaminu byla bolest udávána na stupnici mezi 9-10 s jedním pacientem, verbalizujícím úroveň bolesti na úrovni osm. U příslušníků americké armády sedm z devíti pacientů nepociťovalo žádnou bolest po aplikaci Ketaminu a dva udávali bolest na VAS o hodnotě 4. Dva z osmi měli PTSD. V této malé skupině bojových zraněných se zdá být Ketamin bezpečným a efektivním analgetikem, použitelným v bojovém prostředí.

Obstrukce dýchacích cest je třetí vedoucí příčinou preventabilních úmrtí na bojišti a to hned za kompresibilním krvácením a tenzním pneumotoraxem. Traumatická poranění mozku jsou převládajícími v současných konfliktech. Ačkoli máme bojového prostředí velmi maé množství informací, civilní studie ukázaly na fakt, že pacienti s mozkolebním poraněním mají mnohem horší výsledky, pokud se ještě v přednemocničním prostředím dostanou do hypoxie. Tato analýza nesoucí název REACH ( Registry of Emergency Airways Arriving at Combat Hospitals), provedena Adamsem a kol. byla provedena v bojovém prostředí během operace Iraqi freedom. V dokumentu, který je umístěn v sekci Elite education byli vyšetřeni pouze ti bojoví zranění, u kterých byly provedeny rozšířené manévry na zajištění dýchacích cest z rukou combat medics přímo v místě vzniku zranění. Bude zde diskutována úloha přednemocničního zprůchodění nebo zajištění dýchacích cest a pomůcek v souvislosti s bojovými poraněními.

Abstrakt: Jehlová torakocentéza je doporučovanou metodou pro dekompresi tenzního pneumotoraxu. Současná doktrína rozeznává dva možné přístupy: druhý mezižeberní prostor ve střední klíčkové čáře a čtvrtý nebo pátý mezižeberní prostor v přední axilární čáře.

Abstrakt: Smyslem této studie bylo mechanicky zhodnotit modely zaškrcovadel po jejich 18 měsíčním vystavení podmínkám okolního prostředí, abychom lépe porozuměli rizikům možného poškození jednotlivých komponent samotných zaškrcovadel. Materiály a metody: experiment byl vytvořen na testování výkonnosti zaškrcovadel na stehnu umělého modelu. Byly hodnoceny tři modely zaškrcovadel: Special Operations Forces Tactical Tourniquet Wide, Ratcheting Medical Tourniquet a Combat Application Tourniquet. Skupina zaškrcovadel, které zůstaly nevystaveny vlivům zevního prostředí, byly skladovány v laboratorních podmínkách; zaškrcovadla ve skupině vystavené vlivům zevního prostředí byly umístěny na plechovou střechu v San Antoniu (Texas) po dobu 18 měsíců. Dva uživatelé, jeden vojenský kadet a jeden vědec, provedli celkem 300 testů. Testy zahrnovaly zásadní typy poškození (ano–ne), efektivita (kontrola krvácení, ano–ne), přežití zraněného (přežil–zemřel). V testu efektivity byly zaznamenávány čas potřebný k zástavě krvácení, tlak a krevní ztráta.

Úvodem Technika intraoseálního přístupu do krevního řečiště není až zas tak novou technikou, jak by se mohlo na první pohled zdát. Dnešní pomůcky, se kterými se setkáváme nejen v bojových podmínkách, pracují buďto na základě pružinového mechanismu, který po odjištění a manuální iniciaci „vystřeluje“ jehlu (např. Bone Injection Gun), dále pak na základě mechanismu, kde aplikátorem je vrtací zařízení (EZ-IO/ EZ-IO G3), popřípadě v bojových podmínkách zřejmě nejrozšířenější FAST 1, kde je centrální jehla vyinjektována až po kompletním zasunutí stabilizačních jehel, umístěných po obvodu aplikátoru. Tyto pomůcky samozřejmě nejsou na světovém trhu osamocené a tu a tam se vyskytnou i další z řad intraoseálních aplikátorů jako např. EZ-IO sternal driver, který by měl konkurovat FAST 1 nebo např. Reusable Intraosseus Device, popřípadě novinky nahrazující B.I.G. a FAST 1 s názvem NIO (New Intraosseus Device) a FASTTactical, rychlejší aplikátor nežli jeho starší verze FAST 1.

Combat Ready Clamp je pomůckou indikovanou k zástavě těžko kontrolovatelných zdrojů krvácení v junkčních oblastech. CRoC byl prvním junkčním turniketem, schváleným americkou FDA pro bojové podmínky a to již v roce 2009. Junkční krvácení se za poslední roky dostalo na první místo preventabilních příčin úmrtí a předběhlo tím masivní končetinová krvácení. V dnešní době je na trhu několik podobných pomůcek, zaměřených na kontrolu těchto obtížně stavitelných typů krvácení. Smyslem této studie bylo nashromáždit potřebná data, která by usnadnila manipulaci s touto život-zachraňující pomůckou. Vědecký tým z univerzity ve Wake Forest využil lidské mrtvoly k otestování schopnosti CRoC kontrolovat junkční krvácení. K testu bylo použito deset kadaverů, které simulovali tříselné a popliteální krvácení. Ke kvantifikaci efektivity této pomůcky byla do těl kadaverů během testování pumpována umělá krev. Místo samotné aplikace zahrnovalo proximální tlakový bod ke kontrole popliteálního, ingvinálního a bilaterálního krvácení. Combat Ready Clamp okamžitě dostala pod kontrolu pulzující arteriální krvácení z tříselné a popliteální oblasti, stejně jako tomu bylo i u bilaterálního krvácení. Jakmile byla pomůcka aplikována na společnou kyčelní tepnu, došlo k zástavě veškerého ipsilaterálního distálního krvácení. Testy týkající se funkčnosti svorky u modelu mrtvoly prokázaly, že CRoC může být přijatelně přizpůsobena pro kontrolu tříselných krvácení z jedné rány ,stejně tak, jako krvácení ze dvou ipsilaterálních zdrojů krvácení z téže arterie (např. společná kyčelní tepna) a kontrole bilaterálních tříselných krvácení (kompresí zdrojů bilaterálních společných iliakálních arterií).