RIZIKA SPOJENÁ S AUTOLOGNÍM VÝCVIKEM S ČERSTVOU PLNOU KRVÍ
- Elite Training Centers Czech Republic
- 2. 6.
- Minut čtení: 4
Souhrn
Čerstvá plná krev (Fresh Whole Blood – FWB) je stále více uznávána jako ideální resuscitační tekutina při hemoragickém šoku. Z tohoto důvodu se vojenské jednotky snaží vybudovat schopnost podávat FWB (Fresh Whole Blood = čerstvou plnou krev) od dárců z takzvané „walking blood bank“ v prostředích, kde nejsou dostupné standardní služby krevních bank.
Mnoho vojenských jednotek proto provádí výcvik autologních transfuzí. Během tohoto výcviku je dobrovolníkovi odebrána jednotka krve (cca 450 ml) a následně je mu jeho vlastní krev podána zpět.
Autoři popisují své zkušenosti s přibližně 3 408 autologními transfuzemi provedenými během výcviku. Nebyl zaznamenán žádný případ hemolytické transfuzní reakce ani jiné závažné komplikace.
Při zavedení odpovídajících bezpečnostních opatření představuje autologní výcvik s čerstvou plnou krví nízkorizikovou formu výcviku.
Klíčová slova: vojenský personál, autologní krevní transfuze, simulační výcvik
Úvod
Současná doporučení jak Komise pro Tactical Combat Casualty Care (TCCC), tak Joint Trauma System (JTS) uvádějí, že čerstvá plná krev je ideální resuscitační tekutinou při hemoragickém šoku.
Protože masivní krvácení zůstává hlavní příčinou potenciálně přežitelných úmrtí na bojišti a stále více důkazů ukazuje, že prodlení v podání krevních přípravků zvyšuje mortalitu, je kladen stále větší důraz na podání plné krve co nejblíže místu poranění.
Pluk Rangers zavedl v roce 2015 program Ranger O Low Titer (ROLO). V rámci tohoto programu jsou všichni vojáci před nasazením vyšetřeni s cílem identifikovat jedince s krevní skupinou O, titrem IgM anti-A/B nižším než 1:256 a negativním screeningem na přenosná infekční onemocnění.
Vojáci splňující tato kritéria jsou označeni jako univerzální dárci plné krve „ROLO“ a mohou sloužit jako součást bojové walking blood bank.
Tento program byl oceněn velitelstvím Army Materiel Command jako vítěz soutěže Army's Greatest Innovation Award.
V důsledku toho vznikl značný zájem rozšířit schopnost podávání plné krve i na další jednotky ozbrojených sil USA. XVIII Airborne Corps a III Corps proto pracují na zavedení této schopnosti ve svých podřízených jednotkách.
Význam této schopnosti dále roste vzhledem k tomu, že příslušníci amerických ozbrojených sil často působí v oblastech vzdálených od standardních služeb krevních bank a zároveň se zvyšuje důraz na přípravu na konflikt s technologicky srovnatelným protivníkem.
Tato schopnost snižuje riziko pro jednotku a rozšiřuje operační dosah.
Výcvik
Při budování infrastruktury potřebné pro podávání plné krve v blízkosti místa poranění nebo v prostředí prolonged field care identifikovalo mnoho jednotek potřebu výcviku technických dovedností souvisejících s odběrem a podáním FWB.
Tyto dovednosti vyžadují pravidelný nácvik, protože rychle degradují a jsou obtížně simulovatelné.
Zdravotničtí specialisté i lékaři často získávají pouze omezené zkušenosti s podáváním čerstvé plné krve během klinické praxe ve vojenských zdravotnických zařízeních.
Ve snaze překlenout tuto dovednostní propast využívá řada jednotek autologní transfuzní výcvik.
Při autologním výcviku je dobrovolníkovi odebrána jednotka krve a následně je mu podána zpět jeho vlastní krev.
V nemocničním prostředí je transfuze alogenní (neautologní) krve považována za vysoce rizikový výkon, protože i malé množství inkompatibilní krve může vést k rychlé smrti pacienta.
Odborníci však uvádějí, že autologní transfuze plné krve je v nemocničním prostředí spojena s nízkým rizikem.
Přesto někteří považují autologní transfuzní výcvik za vysoce rizikový.
Často dochází k mylnému ztotožňování rizika autologního výcviku v kontrolovaném prostředí s rizikem alogenních transfuzí prováděných v hektickém nemocničním prostředí.
Autorům je známo několik případů, kdy byl výcvik s FWB zrušen nebo neschválen právě kvůli tomuto vnímání rizika.
Protože v odborné literatuře prakticky neexistují data kvantifikující rizika autologního transfuzního výcviku, rozhodli se autoři publikovat své zkušenosti.
Výsledky
Celkově autoři odhadují, že provedli přibližně 3 408 autologních transfuzí během výcviku.
Nebyl zaznamenán žádný případ:
závažné hemolytické transfuzní reakce,
lehké hemolytické transfuzní reakce,
anafylaktické reakce,
komplikace vyžadující návštěvu urgentního příjmu,
komplikace vyžadující následnou léčbu.
Bylo zaznamenáno pouze několik drobných komplikací:
2 případy zasažení oka krví,
1 mírná alergická reakce s kopřivkou,
• 14 vazovagálních reakcí na venepunkci nesouvisejících s darováním či transfuzí.
Přehled komplikací (N = 3 408)
Komplikace | Počet (%) |
Vazovagální epizoda (synkopa/presynkopa) | 14 (0,41 %) |
Zasažení oka krví | 2 (0,06 %) |
Mírná alergická reakce (kopřivka) | 1 (0,02 %) |
Anafylaktická reakce | 0 |
Závažná hemolytická reakce | 0 |
Mírná hemolytická reakce | 0 |
Odběrové soupravy pro FWB obsahují citrát jako konzervační látku.
Autoři zaznamenali, že při rychlé tlakové infuzi autologní krve se často objevovalo mravenčení kolem úst (periorální parestézie), které spontánně odeznělo bez léčby.
Autoři připouštějí, že jejich údaje mohou být zatíženy chybou zpětného vybavování (recall bias), a proto je nelze plně zobecnit.
Vzhledem k nedostatku informací o této problematice však považují za důležité zveřejnit své zkušenosti jako podklad pro budoucí hodnocení rizik.
Bezpečnostní opatření
Přestože různé organizace používají odlišné postupy, existuje několik společných bezpečnostních opatření.
Aby se zabránilo neúmyslné alogenní transfuzi:
účastníci jsou instruováni, aby během transfuze obdrželi výhradně vlastní krev,
tento krok je označen jako „no-fail task“ (úkol bez možnosti chyby),
krevní vak je označen jménem dárce,
používá se jedinečné označení paže dárce i vaku,
před transfuzí probíhá závěrečná bezpečnostní kontrola potvrzující autologní charakter transfuze.
Pro snížení rizika vazovagální synkopy:
studenti leží během venepunkce na zádech.
Pro prevenci zasažení oka krví:
doporučuje se zavádění jehly zkosením dolů,
používají se ochranné brýle.
Pro případ alergické reakce:
je k dispozici autoinjektor adrenalinu,
je dostupný difenhydramin (Benadryl).
Autoři doporučují poměr:
1 instruktor na 5 studentů.
Diskuse
Nejobávanější komplikací autologního výcviku je závažná hemolytická transfuzní reakce, která by mohla vzniknout při neúmyslném podání cizí krve.
Podle armádního systému řízení rizik by šlo o katastrofickou událost.
Pravděpodobnost jejího vzniku je však nízká a při absenci bezpečnostních opatření by byl výcvik hodnocen jako středně rizikový.
Ostatní zaznamenané komplikace představují pouze marginální riziko a vyskytují se zřídka.
Po zavedení výše uvedených kontrolních opatření hodnotí autoři celkové zbytkové riziko jako nízké.
Závěr
Autologní výcvik s čerstvou plnou krví prováděný za dodržení odpovídajících bezpečnostních opatření vede ke komplikacím jen výjimečně a představuje nízkorizikovou formu výcviku.
Tento výcvik je zásadní pro vytvoření schopnosti podávat čerstvou plnou krev v předsunutých lokalitách bez podpory standardních krevních bank, například přímo v místě poranění nebo v prostředí prolonged field care.
Kurzy s dovedností autologní transfuzí krve
Chcete se tuto dovednost naučit od profesionálů? V tomto roce máte dvě šance a to na červnovém Prolonged Field Care s Petrem Karmazínem a řijnovém Prolonged Casualty Care s Matějem Štosem.
U obou typů velmi náročných výcviků je nezbytné absolvovat úrovně TCCC CMC (Level 3).
Kurzy bojové medicíny (Tactical Combat Casualty Care) zahrnují důležité aspekty péče o popáleniny.
Komentáře