ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST U TRAUMATU podle Joint Trauma System
- Elite Training Centers Czech Republic
- 27. 4.
- Minut čtení: 9
Proč je zajištění dýchacích cest tak důležité
Zajištění dýchacích cest je jedním z nejdůležitějších kroků při péči o traumatizovaného pacienta. Selhání dýchacích cest je druhou nejčastější příčinou potenciálně přežitelného úmrtí na bojišti, hned po krvácení. Proto je nezbytné znát správné postupy, které pomohou zachránit život i v náročných podmínkách s omezenými zdroji.
Tento článek vychází z klinických doporučených postupů Joint Trauma System (JTS) a zaměřuje se na praktické rady pro zdravotníky, záchranáře, vojáky a další, kteří se mohou setkat s traumatickými situacemi v terénu. Vysvětlím vám klíčové principy, indikace a systematický přístup k zajištění dýchacích cest.
Obstrukce dýchacích cest je druhou nejčastější příčinou potenciálně přežitelného úmrtí na bojišti po krvácení. Úplná neprůchodnost dýchacích cest může vést ke smrti udušením během několika minut.
Bojové prostředí představuje významné výzvy při zajištění dýchacích cest. Mezi tyto faktory patří:
rozdílná úroveň zkušeností poskytovatelů péče
omezená dostupnost vybavení
omezené zásoby, jako je doplňkový kyslík
omezená dostupnost léků pro indukci a paralýzu
omezené možnosti péče po intubaci
Další realitou je omezená expozice a udržovací výcvik, zejména v oblasti pokročilých technik zajištění dýchacích cest.
Algoritmy zajištění dýchacích cest se mohou lišit v závislosti na:
dovednostech poskytovatele
indikacích
dostupných zdrojích
Důležitým principem je, že definitivní zajištění dýchacích cest (např. endotracheální rourka nebo krikotyroidotomie) by mělo být provedeno pouze tehdy, pokud je indikováno.
Vždy by mělo být vynaloženo maximální úsilí o zvládnutí stavu pacienta díky bazálním a nebo rozšířeným pomůckám (airway adjuncts).
Pamatujte, že pokud je zraněný nebo kriticky nemocný pacient schopen udržet si dýchací cesty sám nebo pomocí těchto pomůcek, zajištění definitivních dýchacích cest není prioritou a přednost by měly dostat jiné léčebné postupy.
Pokud není indikováno definitivní zajištění dýchacích cest, podání indukčních a paralytických léků může situaci výrazně zhoršit, zejména u hemodynamicky nestabilních pacientů!!!
Pokud pacient definitivní zajištění dýchacích cest vyžaduje a nachází se v hemoragickém šoku, je nutné zajistit adekvátní objemovou resuscitaci před indukcí/intubací, aby se zabránilo kardiovaskulárnímu kolapsu.
Schopnost rychle a spolehlivě zajistit dýchací cesty, pokud je to indikováno, a zároveň správně prioritizovat ostatní resuscitační potřeby, může přispět ke zlepšení výsledků léčby.
Klíčové principy zajištění dýchacích cest - shrnutí
Definitivní zajištění dýchacích cest (například endotracheální intubace nebo chirurgická tracheostomie) provádíme pouze při jasné indikaci.
Vždy začínáme základními postupy: správným polohováním a použitím jednoduchých pomůcek.
Pokud pacient dýchá sám nebo je stabilní s pomocí základních pomůcek, není nutné provádět definitivní zajištění.
Podání indukčních látek a paralytik může stav pacienta zhoršit, zejména pokud je v hypotenzi.
U pacientů s hemoragickým šokem je zásadní nejdříve zahájit resuscitaci a až poté intubaci. Tento princip se nazývá „resuscitate before intubate“.
Indikace k zajištění dýchacích cest
Zajištění dýchacích cest je nutné v těchto situacích:
1. Porušená anatomie obličeje nebo krku
Masivní trauma obličeje
Popáleniny s příznaky jako stridor nebo chrapot
Masivní trauma krku
Zvětšující se hematom krku
Abscesy v oblasti krku (např. retrofaryngeální, peritonzilární)
Aspirace cizího tělesa
Anafylaxe
2. Nedostatečná oxygenace nebo ventilace
Tyto indikace mohou být zřejmé již při prvotním vyšetření nebo se mohou objevit v průběhu péče o pacienta.
Pokud se potřeba zajištění dýchacích cest vyvíjí postupně, mohou být použity plánované (elektivní) techniky zajištění dýchacích cest.
Intervence, jako je dlouhodobá manuální ventilace vakem nebo mechanická ventilace, vyžadují zajištění dýchacích cest pro optimální celkovou péči.
Příklady zahrnují:
poranění hrudní stěny a plic (tupé nebo penetrující), jako jsou nestabilní segmenty hrudníku nebo plicní kontuze (např. po výbuchu, tupém nebo crush mechanizmu)
popáleniny zasahující více než 40 % tělesného povrchu
traumatické poranění mozku se sníženou úrovní vědomí a neschopností chránit dýchací cesty (GCS ≤ 8)
procedurální sedace nebo chirurgický výkon
respirační selhání (neschopnost oxygenace nebo ventilace) v důsledku onemocnění, infekce nebo poranění
Odsávání, Kyslík, Dýchací cesty, Léky, Monitory/Přístroje, ETCO₂ a další vybavení
Kontrolní seznamy a akronymy se používají k podpoře kvalitní péče a jako pomůcka pro poskytovatele, kteří tyto výkony neprovádějí rutinně.
Při přípravě na pokročilý výkon (včetně zajištění dýchacích cest) může být použití akronymu nebo kontrolního seznamu velmi užitečné.
Jedním z těchto akronymů je:
SOAP ME
Suction (odsávání)
Oxygen (kyslík)
Airway (dýchací cesty)
Pharmacy (léky)
Monitors/Machine (monitorování/přístroje)
ETCO₂ a další vybavení
Tento akronym slouží k organizaci přípravy na zajištění dýchacích cest.
Stav pacienta určuje množství času, které má poskytovatel k dispozici pro zvážení všech položek tohoto seznamu.
Rychle se zhoršující pacient s kompromitovanými dýchacími cestami může vyžadovat okamžité provedení výkonu, přičemž další kroky budou řešeny následně.
Pokud je pacient spíše semiakutní (např. postupně se zhoršující respirační stav), má poskytovatel více času na přípravu.
Doporučení jsou strukturována ve formátu: minimum – lepší – nejlepší
S – Odsávání (Suction)
Odsávání by mělo být dostupné při zajištění i udržování dýchacích cest pro odstranění nadměrných sekretů nebo krve.
Minimum: improvizované odsávání (např. stříkačka + nasofaryngeální vzduchovod [NPA]) a polohování pacienta, pokud není kontraindikováno
Lepší: manuální odsávačka s adaptérem
Nejlepší: elektrická komerční odsávačka s orálním nástavcem a inline adaptérem pro odsávání z endotracheální rourky
Je zvláště důležité při endotracheální intubaci pro zajištění přehledu o hlasivkách.
Dále by mělo být dostupné pro rutinní i urgentní následnou péči o intubovaného pacienta.
Odsávání může být používáno dle potřeby k odstranění sekretu, hlenu nebo krve z dýchacích cest.
Při vysokých tlacích v dýchacích cestách může být použito k odstranění hlenových zátek nebo obstrukcí.
Při hustých sekretech může být užitečné aplikovat 1–2 ml fyziologického roztoku a následně odsát obsah z endotracheální rourky pomocí inline systému.
POZNÁMKA: Při odsávání by měl být podtlak aplikován pouze při vytahování katétru, nikoli při jeho zavádění.
O – Kyslík (Oxygen)
Dostatečná oxygenace je základ. V bojovém prostředí je potřeba využít dostupné pomůcky co nejefektivněji.
Minimum: standardní nosní kanyla při průtoku 15 l/min; hlava pacienta ve zvýšené poloze, pokud není kontraindikováno
Lepší: standardní maska s rezervoárem při co nejvyšším průtoku
Nejlepší: maska s rezervoárem při maximálním průtoku doplněná nosní kanylou 15 l/min pro apnoickou oxygenaci; ponechat během celého výkonu
Pokud je dýchání nedostatečné:➡️ ventilace pomocí vak-maska (BVM) s PEEP ventilem při maximálním průtoku
Preoxygenace prodlužuje toleranci apnoické fáze.
Cílem je:👉 3 minuty dýchání s dechovým objemem při přibližně 90% FiO₂
U pacientů s nedostatečným dýcháním může být nutná ventilace pomocí BVM.
Ačkoli se může zdát jednoduchá, tato technika vyžaduje přípravu, trénink a dovednosti pro správné provedení.
Je nutné dbát na správný objem a frekvenci ventilace:
jedna ruka vyvíjí střední tlak na vak
maximálně 50 % objemu vaku pro dospělého
pouze do začátku zvednutí hrudníku
frekvence 12–16 dechů/min (1 dech každé 4–5 sekundy)
Resuscitační vak by neměl být větší než 1000 ml (pro srovnání: kapesní BVM má 1600 ml → 50 % = 800 ml dechový objem).
Je důležité zabránit hyperventilaci (příliš velké nebo rychlé dechové objemy).
Pokud je to možné, použijte dvouruční techniku pro zajištění těsnosti masky, zatímco druhá osoba stlačuje vak, ideálně za použití OPA nebo NPA.
A – Dýchací cesty (Airway)
Základní postupy:
Polohování pacienta (sed, recovery position, head tilt/chin lift)
Použití pomůcek jako nosní kanyla (NPA) a ústní kanyla (OPA)
Ventilace balónkovou maskou (BVM)
Pokud se stav zhoršuje, použijeme supraglotické pomůcky.
Selhání těchto metod vyžaduje definitivní zajištění dýchacích cest endotracheální intubací (ETT) nebo chirurgickou tracheostomií.
Polohování často stačí k udržení průchodnosti dýchacích cest.
Pomůcky:
NPA: vhodná velikost je důležitá, lze použít i u vědomých pacientů
OPA: netolerována u vědomých pacientů
Definitivní zajištění vyžaduje zkušenost a trénink.
P – Pharmacy (Léky)
Podání indukčních látek a paralytik je rizikové, zejména u pacientů s hypotenzií. Proto je nutné zvážit stav pacienta a vždy preferovat resuscitaci před intubací. Pro efektivní mechanickou ventilace je vyžadováno definitivní zajištění dýchacích cest a takovíto pacienti vyžadují sedaci – jak mechanická ventilace, tak sedace mohou u hypotenzního pacienta způsobit další pokles krevního tlaku a mohou vést k hemodynamické nestabilitě.
U nedostatečně resuscitovaného pacienta může při podání indukčních a paralytických léků během rychlé sekvenční intubace dojít k zástavě oběhu.
Buďte opatrní při sedaci, zajištění pokročilých dýchacích cest a ventilaci pozitivním tlakem u pacientů, kteří jsou hypotenzní nebo nedostatečně resuscitovaní. Krevní tlak může během zajištění dýchacích cest rychle klesnout v důsledku různých mechanismů.
Doporučuje se aktivní resuscitace pomocí krevních přípravků, zejména u hypotenzních pacientů. Buďte připraveni podpořit krevní tlak dalšími tekutinami a vazopresory (např. bolus nebo kontinuální podání noradrenalinu/adrenalinu), pokud jste k tomu vyškoleni nebo pod přímým vedením telemedicíny.
Ve všech případech pečlivě monitorujte krevní tlak (každých 1–2 minuty během výkonu, každé 3 minuty po výkonu). Pokles krevního tlaku může být krátkodobý (např. v důsledku vagových efektů při stimulaci epiglotis během zavádění endotracheální rourky) nebo přetrvávající (např. v důsledku ztráty sympatického tonu sekundárně k bolesti, podání sedativ a/nebo ventilaci pozitivním tlakem).
IV/IO přístup (IV/IO Access)
Minimum: Pokud pokusy o zavedení intravenózního (IV) nebo intraoseálního (IO) přístupu selžou nebo nejsou dostupné, mohou být léky podány intramuskulárně nebo intranazálně pro okamžitou sedaci za účelem usnadnění chirurgické krikotyroidotomie. Po zajištění dýchacích cest pokračujte v pokusech o zavedení IV/IO přístupu.
Lepší: 2 funkční IV/IO přístupy
Nejlepší: 2 funkční IV/IO přístupy a při odpovídajícím výcviku také centrální žilní přístup s velkým lumen
Průtok je přímo úměrný čtvrté mocnině poloměru katétru a nepřímo úměrný jeho délce (R⁴ / délka).
Před podáním léků a zahájením ventilace pozitivním tlakem by měly být zavedeny dva periferní katétry velikosti 16G nebo větší.
Pokud je nutná pokračující masivní transfuze, je vhodné zvážit zavedení centrální žilní kanyly velikosti 9 French, aby bylo možné udržet rychlou transfuzi.
K identifikaci hlubokých žil lze použít ultrazvuk.
Zajištění dýchacích cest (Airway Placement)
Minimum: Lokální anestetikum pro krikotyroidotomii (povrchová anestezie kůže plus 1–2 ml injikované přes krikotyroidní membránu); nebo provedení výkonu bez léků u pacienta v bezvědomí.
Poznámka: většinu sedativních látek lze podat intramuskulárně (IM), pokud nebyl zaveden IV/IO přístup.
Lepší: Jakýkoli sedativní lék podaný IV/IO (opioid, benzodiazepin; viz doporučený postup JTS pro analgezii a sedaci během prodloužené péče v poli pro dávkování těchto látek při výkonech).
Nejlepší: Procedurální dávka ketaminu (1–2 mg/kg IV bolus) pro zavedení endotracheální rourky nebo provedení krikotyroidotomie + lokální anestetikum (lidokain) pro krikotyroidotomii.
Po zajištění dýchacích cest (Post-Airway Placement)
Minimum (bez IV přístupu): Ketamin (sedativní dávka) 3–4 mg/kg IM
Lepší: IV/IO bolusy ketaminu, opioidu a/nebo midazolamu (samostatně nebo v kombinaci dle kompetencí, zkušeností a dostupnosti léků)
Nejlepší: Kontinuální infuze ketaminu IV/IO. Hydromorfon nebo jiný opioid IV/IO bolus při průlomové bolesti a midazolam IV/IO bolus dle potřeby k sedaci.
M - Monitor / Monitorování
Minimum: Pulzní oxymetr (SpO₂), přenosná kapnometrie (ETCO₂)/kapnografie, asistent sledující respiraci a zaznamenávající vitální funkce manuálně. Doporučuje se sledování trendů vitálních funkcí pomocí záznamového formuláře. Viz doporučený postup JTS pro dokumentaci v prodloužené péči v poli. Hlasové nebo datové spojení pro realizaci telemedicínské komunikace.
Lepší: Přenos fotografií ze smartphonů nebo osobních zařízení pro rozšíření možností telemedicínské komunikace.
Nejlepší: Automatický monitor vitálních funkcí se SpO₂, ETCO₂/vlnovou kapnografií, ± elektrokardiogram (EKG); synchronní (v reálném čase kontinuální) telemedicína pomocí videa nebo systémů vzdáleného monitorování pacienta.
Monitorování je aktivní proces hodnocení pacienta během výkonu. Zahrnuje sběr, dokumentaci a interpretaci vitálních funkcí a dalších údajů a kontinuální posuzování klinického stavu pacienta.
Telemedicína může být důležitým doplňkem a klíčovou schopností při monitorování pacienta podstupujícího komplexní výkony.
M- Machine / Přístroje
Minimum: Samorozpínací vak (BVM) s ventilem pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP)
Lepší: Automatizovaný přenosný ventilátor (ideálně s PEEP); koncentrátor kyslíku
Nejlepší: Plně vybavený přenosný ventilátor (např. více ventilačních režimů, PEEP); doplňkový kyslík, pokud je dostupný
Používání ventilátorů nebo pokročilého vybavení, které poskytovatel nezná, představuje hrozbu!!
PEEP
PEEP je důležitý při dlouhodobé ventilaci.
PEEP je tlak v dýchacích cestách na konci výdechu, který zabraňuje úplnému kolapsu alveolů v plicích.
U spontánně dýchající osoby je tento tlak udržován uzavřením glotis (hlasivkové úžiny), odkašláváním, kašlem, vzdechy apod.
Při invazivním zajištění dýchacích cest je glotis obejita pomocí rourky a „přirozený“ PEEP se ztrácí.
PEEP by měl být proto u ventilovaného pacienta zajištěn pomocí PEEP ventilu na samorozpínacím vaku nebo pomocí nastavení PEEP na ventilátoru.
Při použití samorozpínacího vaku nebo ventilátoru aplikujte PEEP. (Doporučené počáteční nastavení je 5 cm H₂O.)
E – ETCO₂ a vybavení
Kapnografie (měření koncové hodnoty CO₂) je zlatým standardem pro potvrzení správné intubace. V austere prostředí je vhodné mít k dispozici základní vybavení, které je běžně dostupné.
Praktické doporučení a pomůcky
V terénu je důležité mít po ruce spolehlivé a jednoduché pomůcky. Například:
Manuální odsávačka je skvělou volbou, pokud není k dispozici elektrická. Je lehká, snadno přenosná a efektivní.
Nosní vzduchovod (NPA) a ústní vzduchovod (OPA) patří mezi základní pomůcky, které by měl mít každý zdravotník vždy připravené.
Pro preoxygenaci a ventilaci je vhodné mít kvalitní samorozpínací vak (BVM) s možností připojení PEEP ventilu.
Pokud hledáte spolehlivé vybavení, doporučuji navštívit specializované prodejny jako Elite shop, kde najdete široký sortiment zdravotnických pomůcek vhodných pro bojové a taktické prostředí.
Zajištění dýchacích cest nosním vzduchovodem (NPA) - Zdroj: Archiv Elite Training Center Lhenice. Kurz NAEMT TECC LEO
Shrnutí a další kroky
Zajištění dýchacích cest u traumatu je zásadní pro přežití pacienta. V austere prostředí je potřeba spoléhat na jednoduché, ale účinné postupy a pomůcky. Vždy začínáme základními metodami, jako je polohování a odsávání, a teprve pokud to nestačí, přistupujeme k definitivnímu zajištění.
Pamatujte na klíčové pravidlo: resuscitace před intubací. To znamená, že u pacientů v šoku je nutné nejdříve stabilizovat oběh a až poté provádět intubaci.
Pokud chcete své dovednosti v této oblasti zlepšit, doporučuji absolvovat kurzy v Elite Training Centers Czech Republic, které nabízí certifikace uznávané americkou National Association of Emergency Medical Technicians. Tyto kurzy vás připraví na reálné situace v terénu a naučí vás správné postupy podle nejnovějších doporučení.
JAKÝ TYP KURZU VOLIT?
Základní zajištění dýchacích cest
NAEMT First On The Scene
NAEMT TECC LAW ENFORCEMENT
NAEMT TCCC ALL SERVICE MEMBERS
NAEMT TCCC COMBAT LIFESAVER
Rozšířené zajištění dýchacích cest
NAEMT TECC PROVIDER
NAEMT TCCC COMBAT MEDIC
Zajištění dýchacích cest je často otázkou života a smrti. Proto je důležité být připravený, znát správné postupy a mít po ruce spolehlivé pomůcky.
Věřím, že vám tento přehled pomůže lépe se orientovat a být připravený pomoci tam, kde je to nejvíce potřeba.
Elite Training Centers Czech Republic
NAEMT Course Coordinator
Jaroslav Duchoň
Komentáře