JTS CLINICAL PRACTICE GUIDELINE -BURN CARE
- Elite Training Centers Czech Republic
- 19. 5.
- Minut čtení: 6
PÉČE O POPÁLENINY
Dokument se zabývá:
hodnocením popáleninového traumatu,
resuscitací popálených pacientů,
péčí o popáleninové rány,
specifickými situacemi včetně chemických a elektrických poranění,
péčí o pacienty místního obyvatelstva včetně pediatrických pacientů, které není možné evakuovat z prostoru operací.
ÚVOD
Přestože popáleniny vzniklé během vojenských operací (bojových i nebojových) tvoří relativně malé procento všech poranění (5–15 %), jejich dopad na všechny zúčastněné je mimořádně významný. Popáleniny jsou velmi bolestivá a potenciálně devastující poranění. Dokonce i popáleniny malého rozsahu mohou postiženého zcela vyřadit z činnosti. Současně představují významnou zátěž pro zdravotnické zdroje nasazených vojenských zdravotnických jednotek.
Optimální léčba popálenin zahrnuje nejen zvládnutí fyziologických změn souvisejících s popáleninovým traumatem, ale také léčbu všech přidružených traumatických poranění. Resuscitace popáleného pacienta je zpravidla nejobtížnější částí péče během prvních 24 hodin. Situace je ještě komplikovanější u pacientů s kombinovanými poraněními, kdy se priority popáleninové resuscitace mohou dostávat do konfliktu s prioritami léčby mechanického traumatu.
Typickým příkladem je pacient s těžkým kraniotraumatem a rozsáhlými popáleninami, u kterého agresivní objemová resuscitace kvůli popáleninovému šoku zvyšuje riziko progrese mozkového edému. Taková kombinovaná poranění jsou v civilní praxi relativně vzácná, avšak na bojišti se vyskytují častěji.
Kontinuum péče na bojišti vyžaduje časté přesuny raněných. To představuje unikátní výzvu pro léčbu popálenin a vyžaduje odpovědný klinický úsudek. Potřeba rychlého odsunu pacientů z bojiště do zařízení s vyšší úrovní péče musí být vyvážena reálným rizikem zhoršení stavu nestabilních pacientů během transportu.
Budoucí operační prostředí s opožděnou evakuací bude představovat další komplikace a může vyžadovat delší setrvání popálených pacientů v prostoru operací. Optimální péče proto vyžaduje koordinované úsilí všech poskytovatelů péče v rámci celého řetězce ošetření. Dokumentace je u popálenin naprosto zásadní, zejména dokumentace resuscitace. Jak nadměrná resuscitace, tak nedostatečná resuscitace mohou být pro popáleného pacienta fatální.
Cílem tohoto Clinical Practice Guideline (CPG) je poskytnout doporučení a vedení pro péči o popálené pacienty v nasazených nebo austérních podmínkách.
Během nedávných operací CENTCOM byli američtí vojáci s popáleninami rychle evakuováni mimo prostor operací. Tento postup je ideální vzhledem k rozsáhlým zdrojům potřebným pro léčbu rozsáhlých popálenin. Trauma systém však musí efektivně komunikovat zejména v oblasti resuscitace.
V roce 2006 byli pacienti s popáleninami z Iráku v průběhu celého kontinua péče masivně převodněni („over-resuscitated“), což vedlo k úmrtím pacientů s jinak přežitelnými poraněními. Burn Care CPG byl jedním z prvních doporučených postupů JTS, který se tímto problémem zabýval.
Resuscitační formulář pro popáleniny představuje zásadní součást péče, která pomáhá zabránit převodnění pacientů během přesunů zpět do USAISR Burn Center.
V budoucnu nemusí být rychlá evakuace možná, a proto musí každý vojenský poskytovatel zdravotní péče ovládat zásady iniciální popáleninové resuscitace a managementu.
Pacienti místního obyvatelstva s popáleninami, kteří nemohou být evakuováni, vyžadují značné množství zdrojů a odborných znalostí. Operační prostředí významně ovlivňuje způsob jejich léčby.
Je nutné zohlednit:
dostupné zdroje,
úroveň odbornosti,
možnosti rehabilitace,
nutriční podporu,
dlouhodobou intenzivní péči,
opakované operační výkony.
DŮLEŽITÉ
Pokud pečujete o pacienta s popáleninami, kontaktujte co nejdříve USAISR Burn Center. Včasná konzultace usnadňuje koordinaci péče včetně případné aktivace Burn Flight Team pro transport do kontinentálních USA (CONUS).
Neschopnost kontaktovat Burn Center nesmí zdržet evakuační proces.
EPIDEMIOLOGIE VOJENSKÝCH POPÁLENIN
Popáleninová poranění vznikají jak během rutinních vojenských operací, tak během bojové činnosti. Epidemiologie popálenin závisí především na operačním prostředí a často souvisí s bojovou činností obrněných vozidel a námořní válkou.
Během běžných vojenských operací se mohou vyskytnout také nehody spojené s:
chemikáliemi,
elektrickým proudem,
manipulací s výbušninami,
spalováním odpadu.
Analýza DoD Trauma Registry z let 2003–2014 ukázala, že primární popáleninová poranění tvořila 5 % všech nebojových poranění během operací OIF a OEF.
Během pozemních bojových operací OIF/OEF tvořily popáleniny 2,4 % všech bojových poranění.
Většina popálenin vznikla následkem explozí (82 %). Současně bylo zaznamenáno:
9 % inhalančních poranění,
29 % traumatických poranění mozku.
KLINICKÉ POZNATKY PRO POPÁLENINY V NASAZENÍ
Zastavte proces hoření a řešte život ohrožující krvácení a zajištění dýchacích cest podle zásad TCCC.
Nenechte se rozptýlit samotnou popáleninou – vždy pátrejte po dalších poraněních.
Předcházejte hypotermii.
Zajistěte dýchací cesty u pacientů:
s popáleninami >40 % TBSA,
s významnými obličejovými nebo orofaryngeálními popáleninami,
s inhalančním traumatem,
při jakémkoliv podezření na obstrukci DC.
Zahajte resuscitaci podle ISR Rule of 10s.
Vždy používejte JTS Burn Resuscitation Flowsheet.
Péče o ránu začíná již na prvním stupni péče.
Definitivní péče o americké vojenské pacienty neprobíhá v prostoru operací.
Kontaktujte USAISR Burn Center co nejdříve.
PÉČE V MÍSTĚ PORANĚNÍ
Přerušte proces hoření a řešte život ohrožující krvácení, kompromitaci dýchacích cest nebo tenzní pneumotorax podle doporučení TCCC.
Opláchněte nečistoty a chemické kontaminanty čistou vodou.
Suché chemikálie nejprve odstraňte mechanicky.
Po primárním vyšetření zakryjte pacienta přikrývkami k prevenci hypotermie.
Zajistěte co nejrychlejší evakuaci.
PRIMÁRNÍ VYŠETŘENÍ POPÁLENIN
Všichni pacienti s popáleninami jsou primárně trauma pacienti a musí být vyšetřeni podle TCCC/ATLS.
TYPY POPÁLENIN
Povrchová popálenina – I. stupeň
postihuje epidermis,
bolestivá,
zarudlá,
bledne při tlaku.
Povrchová parciální popálenina – II. stupeň
postihuje epidermis a dermis,
mohou být přítomny puchýře,
bolestivá,
bledne při tlaku.
Hluboká parciální popálenina – II. stupeň
postihuje hlubší vrstvy dermis,
poškození vlasových folikulů,
puchýře,
suché skvrny,
bělavé zbarvení,
nebledne při tlaku.
Plně hluboká popálenina – III. stupeň
destrukce všech vrstev dermis,
postižení podkoží,
necitlivost,
suchý eschar,
kožovitý vzhled,
možné postižení svalů a kostí.
AKUTNÍ RESUSCITACE
Odhad rozsahu popálenin
Počáteční odhad rozsahu popálenin proveďte pomocí Rule of Nines. Po očištění ran přepočítejte rozsah pomocí Lund-Browder schématu.
Povrchové popáleniny I. stupně se do TBSA nezapočítávají.
Resuscitační tekutiny
Preferované roztoky:
Lactated Ringer,
PlasmaLyte A.
Pokud možno se vyhněte fyziologickému roztoku.
ISR Rule of 10s – dospělí
Počáteční rychlost infuze:
10 ml/h × %TBSA
U pacientů nad 80 kg přidejte:
+100 ml/h za každých dalších 10 kg.
Příklad
Pacient:
100 kg,
50 % TBSA
Výpočet:
10 × 50 = 500 ml/h
+200 ml/h
Celkem: 700 ml/h.
Děti
Vzorec:
3 × TBSA × hmotnost (kg)
Výsledný objem představuje potřebu tekutin za prvních 24 hodin. Polovina se podává během prvních 8 hodin.
CÍLE RESUSCITACE
Diuréza
Dospělí
30–50 ml/h
Děti
0,5–1 ml/kg/h
Elektrická poranění
75–100 ml/h
Pokud:
diuréza >50 ml/h → snížit infuzi o 20 %,
diuréza <30 ml/h → zvýšit infuzi o 20 %.
INHALAČNÍ TRAUMA
Rizikové faktory:
požár v uzavřeném prostoru,
rozsáhlé popáleniny,
popáleniny obličeje,
extrémní věk.
Klinické příznaky:
změna hlasu,
saze kolem úst a nosu,
dušnost,
dechová tíseň.
Léčba:
100% kyslík,
bronchoskopie, pokud je dostupná,
aerosolizovaný heparin 5000 IU přes ETT každé 4 hodiny,
kombinace s albuterolem.
INTOXIKACE OXIDEM UHELNATÝM
Příznaky:
zmatenost,
stupor,
koma,
křeče,
ischemie myokardu.
Léčba:
100% kyslík,
měření karboxyhemoglobinu.
KYANIDOVÁ INTOXIKACE
Příznaky:
závratě,
bolest hlavy,
nauzea,
úzkost,
koma,
křeče,
hypotenze.
Léčba:
100% kyslík,
Hydroxocobalamin (Cyanokit) 5 g IV během 7 minut.
PORANĚNÍ OČÍ
Každý pacient s popáleninami obličeje musí podstoupit kompletní oftalmologické vyšetření.
Pokud není poranění přítomno:
lubrikace očí každé 2 hodiny.
Při poranění rohovky:
Fox shield,
erytromycinová mast.
ESCHAROTOMIE
Indikace
cirkulární hluboké popáleniny končetin,
cirkulární popáleniny hrudníku.
Princip
Escharotomie protíná pouze kůži, nikoliv fascii.
Incize musí:
probíhat celou délkou cirkulární popáleniny,
zasahovat přes klouby,
dosahovat do podkoží.
Po výkonu:
znovu zhodnotit perfuzi,
elevovat končetinu,
monitorovat pulzy každou hodinu.
ABDOMINÁLNÍ KOMPARTMENT SYNDROM
Rizikovým faktorem je masivní objemová resuscitace:
250 ml/kg během 24 hodin.
Klinické známky:
zvýšený tlak v močovém měchýři,
zvýšené dechové tlaky,
oligurie,
hypotenze.
Tlak v močovém měchýři >20 mmHg:
zvážit terapeutickou paracentézu.
Tlak >30 mmHg:
urgentní řešení.
CHEMICKÉ POPÁLENINY
Odstraňte oděv.
Omette suché chemikálie.
Dlouhodobě oplachujte čistou vodou.
Nepokoušejte se chemikálie neutralizovat.
Používejte osobní ochranné prostředky.
ELEKTRICKÁ PORANĚNÍ
Specifika
vysoké riziko kompartment syndromu,
často nutná fasciotomie,
rhabdomyolýza,
akutní renální selhání.
Cílová diuréza:
75–100 ml/h.
PÉČE O RÁNU
Debridement do 24 hodin.
Odstranit puchýře a nekrotické tkáně.
Preferovat ošetření na operačním sále.
Použít lokální antimikrobiální léčbu.
Doporučené prostředky
Sulfamylon,
Silver sulfadiazin,
Silverlon,
Dakinův roztok,
Bacitracin,
Medihoney / Manuka honey.
PEDIATRIČTÍ PACIENTI
Péče obecně odpovídá doporučením pro dospělé s několika úpravami.
Důležité rozdíly
malé děti rychle ztrácejí průchodnost DC,
nutnost pečlivého zajištění ETT,
děti <10 % TBSA obvykle nepotřebují formální výpočet resuscitace,
děti potřebují glukózu běh
VÝUKA RANNÉ PÉČE U POPÁLENIN
V kurzech taktické a bojové medicíny pod patronátem National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT) vyučují centra Elite Training Centers Czech Republic v Praze / Olomouci / Valticích / Lhenicích problematiku popáleninové péče hned v několika úrovních výcviků:
Kurzy taktické medicíny (Tactical Emergency Casualty Care)
NAEMT TECC PROVIDER
Kurzy bojové medicíny (Tactical Combat Casualty Care)
NAEMT TCCC ASM
NAEMT TCCC COMBAT LIFESAVER
NAEMT TCCC COMBAT MEDIC
PROLONGED CASUALTY CARE
PROLONGED FIELD CARE
Komentáře